国精产品一品二品国精htc_忘忧草一区三区四区免费_成品免费网站wm.入口尿尿资源

临床综述：疾病主题示例

• 二尖瓣狭窄是指二尖瓣口狭窄，导致舒张期血流从左心房进入左心室受限
• 疾病缓慢进展；许多患者可通过调节生活方式或减少活动量避免出现症状¹
• 风湿热是最常见的病因¹
• 病史和体格检查可提示初步诊断
• 超声心动图是首选的诊断性检查²
• 目前尚无药物能够预防狭窄加重；抗生素能够预防风湿热复发¹
• 药物治疗虽然不能治愈此病，但能够控制二尖瓣狭窄导致的血液动力学异常，例如：心力衰竭和房颤
• 经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术是单纯性二尖瓣狭窄的首选治疗方法³
• 对于症状严重的重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5 cm2，D期）的患者，如果没有手术高风险且不适合接受经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术（或经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术失败），则适宜行手术治疗二尖瓣狭窄（瓣口扩张术或瓣膜置换术）⁴
• 并发症包括房颤、全身性栓塞、卒中和细菌性心内膜炎¹
• 几乎所有患者的狭窄严重程度均会进展
• 药物仅能缓解症状和延迟手术
• 手术治疗不能治愈此病，但可能延长生存时间

• 仅风险增加的患者在牙科治疗时需预防心内膜炎，包括下列情况： ^5 6
  • 人工心脏瓣膜
  • 用于修复心脏瓣膜的人工材料（例如：瓣环成型术使用的环和腱索）
  • 既往有感染性心内膜炎病史
  • 心脏移植后由于瓣膜结构异常而导致的瓣膜反流
  • 未修复的紫绀型先天性心脏病，或已修复的先天性心脏病但人工补片处或附近仍存在分流或瓣膜反流
• β-受体阻滞剂治疗可加重心力衰竭，但极少因此终止治疗
  • 可以考虑暂时增加利尿剂剂量和/或稍微降低β-受体阻滞剂剂量
  • 在稳定后，尝试将剂量上调至目标剂量

• 如果持续性房颤导致心输出量下降肺充血则需要住院和进行紧急心脏复律

• 二尖瓣狭窄是指二尖瓣口狭窄，导致舒张期血流从左心房进入左心室受限

• 根据美国心脏协会/美国心脏病学会指南对二尖瓣狭窄进行分期^4 7
  • 基于瓣膜解剖和血流动力学、血流动力学受影响情况和症状，可将二尖瓣狭窄分为A、B、C和D期???????

说明：应测定跨二尖瓣平均压力梯度，以进一步确定二尖瓣狭窄对血液动力学的影响，通常重度二尖瓣狭窄患者的压力梯度超过5至10 mm Hg；然而，由于平均压力梯度受心率和前向血流的影响，所以尚未纳入到评价严重程度的标准中。

Citation: From Nishimura RA et al: 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 63(22):e57-185, 2014, Table 13.

• 症状
  • 早期，患者在静息状态下可能没有症状
  • 疾病缓慢进展；许多患者可通过调节生活方式和减少活动量避免出现症状⁷
  • 症状可能包括：
    • 呼吸困难
    • 疲劳（心输出量下降导致）
    • 咯血（薄壁支气管静脉破裂导致突然出血）
    • 胸痛
    • 体重减轻
    • 声音嘶哑（左心房增大压迫喉返神经导致，即奥特纳综合征）
  • 患者可能出现充血性心力衰竭的症状，例如：
    • 劳力性呼吸困难
    • 端坐呼吸
    • 夜间阵发性呼吸困难
    • 足部/外周水肿
  • 风湿热病史（之前数年至超过20年）⁷
  • 风湿热或二尖瓣狭窄的家族史
• 体格检查¹
  • 脉搏不规则（由房颤导致）
  • 颈静脉搏动
    • α波明显；房颤出现时α波消失
    • 颈静脉搏动
  • 呼吸急促
  • 二尖瓣面容：面颊有紫粉色斑块；与慢性重度二尖瓣狭窄、低心输出量和全身血管收缩有关
  • 肺捻发音
  • 心尖搏动移位（由右心室肥大导致）
  • 右心室起伏（heave），可触及S₁心音（抬举性心尖搏动），可触及P₂心音，以及二尖瓣区域出现舒张期颤动
  • 听诊异常
    • 舒张早期调低、音粗的隆隆样杂音，呼气时收缩前期更加明显；患者左侧卧位时使用听诊器腹在心尖部最为明显
    • 无钙化的二尖瓣
      • 舒张期持续性杂音
      • S1心音洪亮，可听到开瓣音
    • 钙化的二尖瓣
      • 很难听到杂音
      • S1心音弱或很难听到，可听到开瓣音
  • 后期可以观察到：
    • 肝肿大
    • 腹水
    • 周围水肿

病因和危险因素

• 病因
  • 常见病因
    • 风湿热是最常见的病因（风湿性二尖瓣狭窄）⁷
      • 因二尖瓣狭窄而接受手术切除的患者中有99%存在风湿样改变
      • 发达国家风湿性二尖瓣狭窄的发病率已显著下降⁸
    • 退行性钙化
      • 二尖瓣环状钙化与年龄相关，最常伴有心血管风险因素和终末期肾脏疾病（退行性二尖瓣狭窄）
  • 少见病因包括： ⁷
    • 先天性二尖瓣缺陷
    • 恶性类癌综合征
    • 系统性红斑狼疮
    • 类风湿性关节炎
    • 肠性脂肪营养不良
    • 法布里病
    • 胡勒综合征的粘多糖贮积症表型
    • 药物（例如：二甲麦角新碱治疗、减肥药芬氟拉明）
• 危险因素
  • 年龄⁷
    • 在北美和欧洲（发病率约为1/100,000），患者常在50多岁时出现严重的心脏瓣膜阻塞
    • 在非洲（发病率约为35/100,000），严重疾病也常可见于青少年
  • 性别
    • 在风湿性二尖瓣狭窄的患者中有2/3为女性⁷
  • 其他风险因素
    • 在热带气候地区，疾病进展更快
    • 社会经济发展低下与链球菌感染未治疗或治疗不充分相关，可促使风湿热的发生；该情况使得与发达国家相比，发展中国家的瓣膜疾病发生率更高^9 10
    • 反复发生链球菌感染；发展中国家更为常见，因为链球菌感染的诊断和治疗较差

• 预防风湿热复发
• 缓解症状
• 预防发生并发症
• 控制充血性心力衰竭的症状
• 如有房颤则需进行治疗
• 预防血栓扩散

• 入院标准
  • 充血性心力衰竭
  • 妊娠中期或后期出现二尖瓣狭窄症状的孕妇
  • ICU入住标准
    • 房颤
      • 如果持续性房颤导致心输出量下降或导致肺充血，需要住院和紧急心脏复律
    • 全身性栓塞
    • 感染性心内膜炎
• 推荐转诊专科医生
  • 出现下列情况时需转诊至心脏科医生：
    • 怀疑二尖瓣狭窄的所有患者，应转诊进行基线超声心动图评估
    • 中度至重度狭窄的孕妇
    • 已确诊的二尖瓣狭窄患者出现呼吸困难导致正常活动受限
  • 如果计划接受有创治疗，需转诊至介入心脏科医生或心胸外科医生

• 目前尚无药物能够预防狭窄加重
• 风湿性二尖瓣狭窄的患者应该接受青霉素治疗，预防β-溶血性链球菌感染以防止风湿热复发⁷
  • 推荐风湿性心脏病患者长期行风湿热预防性治疗，防止复发和疾病进展¹³
• 药物治疗虽然不能治愈此病，但能够控制二尖瓣狭窄导致的血液动力学异常，例如：心力衰竭和房颤
  • 治疗包括： ^1 11
    • β-受体阻滞剂治疗房颤和心力衰竭
    • 钙通道阻滞剂治疗房颤和心力衰竭
    • 地高辛治疗心力衰竭；可考虑用于β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂不能控制心率的患者
    • 利尿剂治疗心力衰竭；可考虑用于严重的二尖瓣狭窄患者、介入治疗后症状持续存在的患者或者不能进行介入治疗的患者
    • 房颤和风湿性二尖瓣狭窄患者，可使用维生素K拮抗剂抗凝⁵
      • 对于窦性心律患者，口服抗凝治疗适用于有栓塞病史或左心房血栓时⁸
  • β-受体阻滞剂治疗会导致心力衰竭加重，但极少因此终止治疗
    • 可以考虑暂时增加利尿剂和/或稍微降低β-受体阻滞剂的剂量
    • 在稳定后，将剂量上调至目标剂量
• 对于无并发症的二尖瓣狭窄（Wilkins评分¹²＜8），首选经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术治疗
  • 推荐用于瓣膜形态尚可且没有或轻度二尖瓣反流、没有左心房血栓的有症状的中度至严重二尖瓣狭窄患者¹
  • 对于瓣膜解剖结构尚可或者出现房颤的极重度且无症状的二尖瓣狭窄患者，也可选用¹
  • 症状不能用其他原因解释，而且运动后出现肺动脉高压（＞25 mm Hg）的轻度二尖瓣狭窄患者，可以考虑使用¹
• 手术治疗二尖瓣狭窄（瓣口扩张术或瓣膜置换术）适用于症状严重的二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5 cm2，D期）且无手术高风险同时不适合接受经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术（或经皮二尖瓣球囊瓣膜切开术失败）的患者⁴
• 预防感染性心内膜炎
  • 适宜用于风险升高的患者，或用于牙龈组织、牙齿根尖区域或口腔粘膜穿孔的牙科操作前；可在下列患者中使用： （相关疾病： 心内膜炎） ^5 6
    • 人工心脏瓣膜
    • 用于修复心脏瓣膜的人工材料（例如：瓣环成型术使用的环和腱索）
    • 既往有感染性心内膜炎病史
    • 心脏移植后由于瓣膜结构异常导致瓣膜反流
    • 未修复的紫绀型先天性心脏病或已修复的先天性心脏病，人工补片或人工装置处或附近仍然残留分流或瓣膜反流
• 药物治疗
  • β受体阻滞剂¹¹
    • 治疗房颤和心力衰竭
      • 比索洛尔
        • 房颤
          • 富马酸比索洛尔口服片；成人：2.5 ~ 10 mg口服，一日一次
        • 心力衰竭
          • 富马酸比索洛尔口服片；成人：初始剂量，前48小时1.25 mg口服，一日一次，随后第一个月2.5 mg口服，一日一次，然后5 mg口服，一日一次。在CIBIS-II试验中，最大可耐受剂量可达10 mg口服，一日一次
      • 卡维地洛
        • 房颤
          • 卡维地洛口服片；成人：3.125 ~ 25 mg口服，一日2次
        • 心力衰竭
          • 卡维地洛口服片；成人：有限的数据显示在转诊至心脏移植的NYHA III/IV类心力衰竭患者中有益。已评估了初始剂量3.125 mg口服，一日2次，然后剂量调整至25 mg口服，一日2次。另一项试验使用初始受试剂量6.25 mg口服，每周极缓慢调整剂量，至最大可耐受剂量（可达100mg/d）。平均剂量为58 mg（n=48）
      • 美托洛尔
        • 房颤
          • 酒石酸美托洛尔口服片；成人：25 ~ 100 mg口服，一日2次
        • 心力衰竭
          • 酒石酸美托洛尔口服片；成人：已经研究了目标剂量100 ~ 200 mg/d口服；已经应用了初始剂量12.5 mg/d；如果能够耐受，剂量可以逐渐增加至目标剂量
  • 钙通道阻滞剂
    • 适用于继发于二尖瓣狭窄的心力衰竭患者，尤其是禁用β-受体阻滞剂治疗的患者，且适用于房颤患者^1 11
      • 地尔硫卓
        • 盐酸地尔硫卓口服片；成人：已经研究了30 mg口服，一日3次，逐渐增加至60 ~ 90 mg，一日三次
        • 盐酸地尔硫卓口服片；老年人：从成人剂量范围的低限开始
    • 与β-受体阻滞剂相比，疲劳发生率更低
  • 利尿剂¹¹
    • 治疗心力衰竭时的水肿
      • 布美他尼
        • 布美他尼口服片；婴儿，儿童和青少年：初始剂量，0.015 ~ 0.1 mg/kg口服，一日1次或者每2日1次。最大剂量：0.1 mg/kg/d或10 mg/d
        • 布美他尼口服片；成人：初始剂量，0.5  ~ 2 mg口服，一日1次。最大剂量：10 mg/d
        • 布美他尼口服片；老年人：参见成人剂量
      • 呋塞米
        • 呋塞米口服液；婴儿和儿童：初始剂量，每次1 ~ 2 mg/kg，口服，每6 ~ 12小时1次。最大剂量：每剂6 mg/kg。对于肾病综合征患者，一些专家推荐1 ~ 2 mg/kg/d口服，一日1次或一日2次
        • 呋塞米口服片；成人：初始剂量，20 ~ 80 mg口服，单次给药；可以在6 ~ 8小时时重复给药1次。常规剂量：40 ~ 120 mg/d。最大剂量：600 mg/d
        • 呋塞米口服片；老年人：参见成人剂量
  • 强心苷类药物
    • 当β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂不能控制心率时，可以考虑¹
    • 治疗心力衰竭
      • 地高辛
        • 负荷剂量
          • 地高辛口服片；5 ~ 10岁的儿童：总剂量为20至45 mcg/kg口服，分3次服用，首次为总负荷剂量的50%。随后2次分别给予总负荷剂量的25%，间隔时间为6 ~ 8小时；每次给药前仔细评估用药反应
          • 地高辛口服片；成人、青少年和年龄＞10岁儿童：总剂量为10 ~ 15 mcg/kg口服，分3次服用，首次剂量为总负荷剂量的50%。随后2次分别给予总负荷剂量的25%，间隔时间为6 ~ 8小时；每次给药前仔细评估用药反应
        • 维持剂量
          • 地高辛口服片；5 ~ 10岁的儿童：6.4~ 2.9 mcg/kg/d口服，分2次服用，推荐作为初始维持剂量。充血性心力衰竭的常规一日维持剂量基于校正后的CrCl （mL/min·173m²）和去脂体重（lean body weight, LBW）计算。监测血液中的地高辛浓度并据此调整剂量。剂量四舍五入至整片/半片用药
          • 地高辛口服片；成人、青少年和＞10岁儿童：初始剂量，3.4 ~ 5.1 mcg/kg/d口服，一日1次。充血性心力衰竭的常规每日维持剂量基于校正后 CrCl（mL/min/70 kg或mL/min/1.73m²）和LBW计算。剂量四舍五入。根据Beers标准，地高辛不应作为房颤或心力衰竭的一线治疗；如果需要使用，地高辛的每日剂量不得超过0.125 mg
  • 抗凝药物^5 11
    • 预防血栓或房颤时栓塞
      • 华法林
        • 华法林钠口服片；成人：推荐目标INR为2.5（范围：2 ~ 3）；或者对于二尖瓣或主动脉部位有斜碟瓣或双叶机械瓣的房颤患者，目标INR为3（范围：2.5 ~ 3.5）
  • 抗生素预防
    • 链球菌感染的主要治疗，例如：咽炎，预防风湿热复发 （相关疾病： 咽炎) ¹
      • 青霉素
        • 肠外
          • 注射用苄星青霉素G混悬液；婴儿和体重＜27 kg的儿童：AHA/IDSA推荐120万单位，单次肌注，用于预防A组β-溶血性链球菌咽炎/原发性风湿热；产品标签中推荐300,000 ~ 600,000单位，单次肌注，用于预防上呼吸道感染
          • 注射用苄星青霉素G混悬液；体重≥27 kg的儿童和青少年：AHA/IDSA推荐120万单位，单次肌注，用于预防A组β溶血性链球菌咽炎/原发性风湿热；生产厂家推荐900,000单位，单次肌注，用于治疗上呼吸道感染
          • 注射用苄星青霉素G混悬液；成人：120万单位，单次肌注
        • 口服
          • 青霉素V钾口服片；婴儿和1 ~ 11岁且体重≤27 kg的儿童：临床指南推荐250 mg口服，一日2至3次，持续10日
          • 青霉素V钾口服片；年龄为1 ~ 11岁且体重＞27 kg的儿童：临床指南推荐500 mg口服，一日2 ~ 3次，持续10日；或者250 mg口

            监测
            

            • 进行经胸超声心动图以重复评估没有症状的且临床状态稳定的二尖瓣狭窄患者，以及评估肺动脉压和瓣膜压力梯度 ⁴
              • 极重度二尖瓣狭窄，二尖瓣面积＜1 cm2：每年一次
              • 重度二尖瓣狭窄，二尖瓣面积≤1.5 cm2：每1 ~ 2年一次
              • 进展性二尖瓣狭窄，二尖瓣面积＞1.5 cm2：每3 ~ 5年一次
            并发症和预后
            并发症
            
            
            • 房颤：最常见的并发症⁷
              • 21 ~ 30岁患者的发生率为17%
              • 31 ~ 40岁患者的发生率为45%
              • 41 ~ 50岁患者的发生率为60%
              • ≥51岁患者的发生率为80%
            • 左心房血栓导致的全身性栓塞⁷
              • 卒中；所有引起临床症状的血栓患者中有约50%为脑血管栓塞⁷
            • 细菌性心内膜炎 （相关疾病： 心内膜炎） ¹
            • 左侧心力衰竭 （相关疾病： 心力衰竭）
            • 右侧心力衰竭
            • 肺动脉高压
            预后
            
            • 几乎所有患者中狭窄严重程度都会进展
            • 药物仅能缓解症状，延迟手术
            • 手术治疗不能治愈此病，但可能延长生存时间
            • 可能再次发生狭窄
            筛查和预防
            预防
            
            
            • 立即治疗链球菌感染^9 10
              • 早期诊断和治疗风湿热
              • 使用合适的抗生素治疗急性链球菌性咽炎，可有助于预防风湿热